Cos’è il priapismo e quali sono le possibili cure

Definizione del priapismo

 Il priapismo è un’erezione prolungata e dolorosa non associata ad eccitazione sessuale, ma conseguente ad un’alterazione dell’emodinamica peniena. Quanto più tempo permane tale situazione, tanto più aumenta la possibilità di fibrosi dei corpi cavernosi con conseguente  danno funzionale permanente quale la disfunzione erettile. Per tale motivo il priapismo deve essere sempre trattato come  una emergenza.

Il priapismo può verificarsi a tutte le età: i dati attuali indicano che l’incidenza di priapismo nella popolazione generale è bassa (0,5-0,9 casi per 100.000 persone-anno). Nei pazienti con anemia falciforme la prevalenza di priapismo è fino al 3,6% nei pazienti <18 anni di età  e aumentando  fino al 42% nei pazienti > 18 anni di età.

Tipologie di priapismo

Priapismo ischemico ( a basso flusso o ischemico )

Con priapismo ischemico si intende un’erezione persistente contrassegnata da rigidità dei corpi cavernosi con poco o nessun afflusso arterioso cavernoso. Il paziente in genere lamenta dolore al pene e l’esame  clinico rivela un’rezione rigida. Tuttavia, in molti casi, possono verificarsi edema del pene persistente, ecchimosi ed erezioni parziali tanto da sembrare priapismo irrisolto. Se non trattato, la risoluzione può richiedere giorni e la disfunzione erettile è inevitabile.

Priapismo arterioso (ad alto flusso o non- ischemico)

Il priapismo arterioso è una erezione persistente causata da afflusso arterioso  cavernoso: il paziente di solito segnala un’erezione che non è completamente rigida e non è associata a dolore. In questo caso, non è associato a disfunzione erettile poiché non c’è un danno  dovuto ad assenza di ossigeno dei tessuti, pertanto la cura del priapismo ad alto flusso non è una emergenza medica.

Priapismo intermittente (o ricorrente)

Il priapismo intermittente, o ricorrente, è una condizione distinta che si caratterizzata da episodi ripetuti e dolorosi di erezioni, le quali sono auto-limitate e alternate a periodi di detumescenza. La durata degli episodi erettili nel  priapismo intermittente è generalmente più breve rispetto al basso flusso di tipo ischemico. La frequenza e la durata di questi episodi di priapismo possono aumentare e un singolo episodio a volte può trasformarsi in un di episodio di priapismo ischemico .

Cause del priapismo in base alle tipologie

1. Priapismo ischemico

Il meccanismo del priapismo a basso flusso è innescato dall’ostruzione delle vene che drenano il sangue dai corpi cavernosi del pene. Se questo meccanismo è particolarmente potente e persistente, con il passare delle ore, il flusso di sangue arterioso in arrivo al pene si arresta completamente. Il tenore di ossigeno nel pene si azzera e quindi si realizza una condizione di shock vero e proprio dell’organo, con una erezione che si auto mantiene, di difficile trattamento e che, dopo le 6 ore, lascia un certo grado di danno dei tessuti, anche se il problema è stato risolto dai medici. Il priapismo può colpire in tutte le età e può essere associato a malattie, traumi, consumo di farmaci e droghe.

Nei giovani, specialmente di razza nera, è frequentemente causato da disturbi ematologici, in particolare la anemia mediterranea o a cellule falciformi. Il priapismo può anche essere associato a malattie o disturbi neurologici relativi al midollo spinale. In alcuni casi  cosiddetti idiopatici -non vi è una causa apparente.

Il priapismo da farmaci è oggi forse il più frequente. I farmaci che più comunemente causano priapismo sono quelli utilizzati nelle iniezioni intracavernose per il trattamento della disfunzione erettile (papaverina, alprostadil). Sono stati descritti casi dovuti ad altri farmaci di varie categorie (antipertensivi, gli antipsicotici  quali clorpromazina, clozapina, antidepressivi -n particolare trazodone, e  anticoagulanti).

Tra le sostanze  d’abuso notoriamente associate a priapismo ci sono anche il consumo di alcol e cocaina.

2.  Priapismo non ischemico

Il priapismo ad alto flusso è invece dovuto ad un abnorme flusso di sangue arterioso all’interno dei corpi cavernosi del pene, anche in tal caso non legato ad una stimolazione erotica. A differenza del priapismo a basso flusso quindi, in questo caso non c’è un danno del pene dovuto ad assenza di ossigeno dei tessuti, pertanto la cura del priapismo ad alto flusso non è una emergenza medica. La causa del priapismo ad alto flusso è quasi sempre la rottura di una arteria interna del pene (arteria cavernosa) dovuta ad un trauma da schiacciamento della base del pene o del perineo. Il meccanismo più frequente di rottura di una arteria cavernosa è un incidente in moto in cui si batte violentemente il perineo o il pene contro il serbatoio.

3.  Priapismo intermittente

Episodi di priapismo ricorrenti si verificano in uomini con malattia a cellule falciformi in tra il 42 e il 64%.

L’eziologia di priapismo intermittente è simile a quella del priapismo ischemico e l’anemia falciforme è la più comune causa di  priapismo intermittente. La causa può anche essere idiopatica e raramente a causa di un disordine neurologico. Inoltre, gli uomini che hanno sofferto di un evento ischemico acuto priapico, specialmente uno che è stato prolungato ( oltre 4 ore ) possono essere a rischio per lo sviluppo di priapismo intermittente.

Il meccanismo è simile a quello di altri tipi di priapismo ischemico: una carenza di ossido nitrico endoteliale nel pene provoca down-regulation dei suoi specifici effettori a valle, compresa  la  disregolazione delle   fosfodiesterasi  di tipo 5. Nell’ambito di questa condizione, il sistema di controllo del tono della muscolatura liscia è operativo a un punto basso. Quindi, la risposta a qualsiasi stimolo sessuale o non sessuale, come quella che può verificarsi durante la fase di movimento rapido degli occhi durante il sonno, può indurre un episodio di disfunzione prolungata.

Quali sono le complicanze del priapismo?

Le potenziali complicanze includono:

• l’ischemia,
• la coagulazione del sangue nel pene (trombosi),
• danni ai vasi sanguigni del pene che possono provocare una compromissione definitiva della funzione erettile.

Nei casi più gravi, l’ischemia si può complicare con una gangrena, che potrebbe richiedere l’amputazione del pene.

Terapia del priapismo ischemico

I trattamenti di prima linea nel priapismo ischemico di più di 4 ore di durata sono altamente raccomandati prima di qualsiasi trattamento chirurgico. Al contrario, i trattamenti di prima linea avviati oltre 72 ore possono avere il  beneficio di  ridurre le erezioni indesiderate e dolore associato, ma sono poco documentati  i benefici in termini di conservazione della potenza sessuale.

Tra i trattamenti di prima linea risultano:

• l’esercizio fisico,
• l’eiaculazione,
• impacchi di ghiaccio,
• bagno freddo e clisteri di acqua fredda,
• l’aspirazione ± irrigazione con normale soluzione salina in combinazione con l’iniezione intracavernosa di
agenti farmacologici simpaticomimetici o agonisti alfa–adrenergici. 

I trattamenti di seconda linea sono rappresentati dagli shunt penieni che mirano  a ripristinare un’uscita per il sangue dal corpi cavernosi e allo stesso tempo ristabilire la circolazione del sangue all’interno di queste strutture . Per questo scopo, qualsiasi shunt crea un’apertura nella tunica albuginea dei corpi cavernosi, che può finalmente comunicare con il glande, il corpo  spongioso, o una vena per il drenaggio del sangue. In generale, il tipo di shunt scelto è suggerito dalla preferenza e   familiarità del chirurgo. È consigliato eseguire  procedure  di shunt distali ( cavernoso-glandulare)  prima di quelle prossimali( cavernoso-spongioso o cavernoso-safeno).

L’impianto di protesi peniena è indicato nei casi  resistenti alla terapia medica o ad intervento di shunt,  o per episodi di durata superiore a 48-72. In questi casi l’impianto immediato di protesi peniena può trattare  l’episodio di  priapismo  ed evitare le  complicanze legate  all’intervento tardivo dovute alla fibrosi dei corpi cavernosi (lesioni uretrali , erosioni  infezione  o accorciamento del pene).

Terapia del  priapismo arterioso

La gestione di alto flusso nel priapismo non è una situazione di emergenza. Il trattamento conservativo include l’ uso di ghiaccio  o compressione a livello della regione perineale.

L’embolizzazione arteriosa selettiva consiste nel chiudere l’arteria cavernosa lesionata o la fistola: questa procedura è affidata normalmente ad un radiologo interventista e viene eseguita attraverso l’inserimento di una sottilissima sonda che, attraverso l’albero arterioso, si inserisce sino al punto dove si desidera lasciare una piccola spirale o sostanze molto dense che provocano la chiusura dell’arteria rotta. Le percentuali di successo riportate   sono fino al 89 %.

L’utilizzo di materiale autologo e gel assorbibili è preferibile per il minor rischio di deficit erettile e di altre complicanze rispetto a materiale non riassorbibile (spirali, etanolo, colla acrilica).

Terapia del priapismo intermittente

L’obiettivo primario nella gestione dei pazienti con priapismo intermittente è la prevenzione dell’insorgenza di nuovi episodi che può essere raggiunto farmacologicamente. La gestione di ogni episodio acuto è simile a quello per priapismo ischemico.

Lo scopo della manipolazione ormonale è di  down-regolare i livelli circolanti di testosterone per sopprimere l’azione degli  androgeni sull’erezione peniena. Questo può essere ottenuto con l’uso dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH), agonisti o antagonisti. I potenziali effetti collaterali possono includere vampate di calore, ginecomastia , compromissione della funzione erettile, perdita di libido e astenia. Gli antiandrogeni (come la  flutamide , bicalutamide ), e estrogeni sono utilizzati per ridurre i livelli circolanti di testosterone e hanno un profilo di efficacia simile al GnRH agonisti o antagonisti. É sconsigliato il loro utilizzo  nei ragazzi pre pubere poichè possono interferire con il normale sviluppo e crescita.

Altre terapie sono  la somministrazione giornaliera  prima di dormire di  basse dosi di  inibitori delle fosfodiesterasi di tipo 5 inibitori ( PDE5i )  o farmaci alfa adrenergici ( quali pseudoefedrina o etilefrina).

Bibliografia

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FAQ

Può essere curato il priapismo?

Il priapismo si può curare, ma bisogna recarsi subito al pronto soccorso , il fattore tempo è molto importante per evitare danni permanenti.

Le iniezioni intracavernose  per la disfunzione erettile causano priapismo?

Si, c’è un rischio di priapismo, sebbene il rischio fosse maggiore in passato con l’utilizzo della papaverina. Attualmente  esiste un rischio di priapismo legato all’alprostadil è dello 0.4%.

La moto provoca priapismo?

Sì. Poiche si è sottoposti a traumi o microtraumi ripetuti a livello della zona perineale, favorendo la formazione di fistola o  la lesione dell’arteria  cavernosa. Solitamente si tratta di priapismo  non ischemico.